关于申报2020年下半年度城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病有关事宜的通知
http://www.nehe.gov.cn   2020-09-14   信息来源:讷河市人民政府  
 

  

各参保人员:
  根据《齐齐哈尔市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理暂行办法》的通知(齐医保发〔2019〕18号)要求,为了减轻参保人员因诊治部分门诊特殊慢性病(以下简称慢性病)所引起的经济负担,根据2019年度医疗保险基金的累积情况及参保人员的实际医疗需求,2020年下半年继续为解决二十三种慢性病城乡居民门诊就医需求,减轻这些参保人员承担因慢性病在门诊医疗所发生的部分医疗费用。现将申报要求及鉴定事宜通知如下:
  一、慢性病鉴定病种
  (一)集中鉴定病种:脑血管病后遗症(合并肢体功能障碍)、糖尿病合并症、肝硬化(失代偿期)、帕金森氏病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍)、系统性红斑狼疮、高血压(Ⅲ级以上)、肺源性心脏病(慢性心力衰竭)、风湿性心脏病(心功能不全3级以上)、冠心病(心功能不全3级以上)、慢性阻塞性肺疾病、活动性结核病、房颤、慢性肾功能不全(Ⅲ期以上)非透析、重度肝炎、严重精神障碍疾病(包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发育精神障碍)共17种。
  (二)随时鉴定病种:儿童白血病(14周岁以下)、各种恶性肿瘤、尿毒症、大血管支架植入术后(一年内实施手术的)、精神系统疾病(精神分裂症、脑器质性精神障碍、癫痫性精神障碍、强迫性神经症)、大血管搭桥术后(一年内实施手术的)共6种。
  请符合以上二十三种慢性病鉴定标准的参保人员将申报材料在限定时间内上报至申报鉴定医疗机构。
  二、慢性病自付比例及年门诊最高结算限额
  病种名称 报销比例             (乙类药品先自付15%) 年支付限额     (含自付费用)
  儿童白血病(14周岁以下) 75% 50,000元
  各种恶性肿瘤 75% 10,000元
  大血管搭桥术后 60% 6,000元
  (待遇期12个月)
  大血管支架植入术后 60% 6,000元
  (待遇期12个月)
  系统性红斑狼疮 75% 5,000元
  尿毒症 80% 10,000元
  精神系统疾病 75% 5,000元
  再生障碍性贫血 60% 第1年20,000元;第2-3年10,000元;第3年后不再享受待遇。
  糖尿病合并症 75% 5,000元
  肝硬化失代偿期 75% 5,000元
  脑血管病后遗症(合并肢体功能障碍) 75% 5,000元
  类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍) 75% 5,000元
  帕金森氏病 75% 5,000元
  重度肝炎 80% 10,000元
  高血压(Ⅲ期以上) 60% 2,000元
  肺源性心脏病(慢性心力衰竭) 60% 1,500元
  风湿性心脏病(心功能不全3级以上) 60% 1,500元
  冠心病(心功能不全3级以上) 60% 1,500元
  慢性病阻塞性肺疾病 60% 1,500元
  活动性结核病 60% 1,200元
  房颤 60% 1,200元
  慢性肾功能不全(Ⅲ期以上)
  非透析 60% 1,500元
  严重精神障碍疾病 100% 600元
  三、待遇结算
  慢性病(严重精神障碍疾病除外)全年应享受的待遇额度平均分为12个月,参保人员可根据病情变化需要选择使用相应待遇,当月享受的待遇额度(含自付比例)达到月最高支付限额,特殊慢性病待遇停止享受,次月重新启动另一个月待遇额度;当月或当年待遇未享受完结,剩余费用不结转下个月或下年度使用。
  四、申报条件
  凡是参加讷河市城乡居民医疗保险所有参保人员均符合申报条件。
  五、申报范围
  (一)既往鉴定合格的病种本次不再重新鉴定,可继续享受特殊慢性病门诊待遇。大血管支架植入术后、大血管搭桥术后的参保人员,待遇期满12个月后将不再享受特殊慢性病门诊待遇。
  (二)既往鉴定合格的各种恶性肿瘤患者,待遇期满3年不再享受特殊慢性病待遇,如有病情变化,可随时持疾病相关材料和诊疗记录到讷河市中医医院重新申报鉴定,经鉴定符合标准的,可在鉴定次月继续享受慢性病待遇。
  (三)对于既往未经过特殊慢性病鉴定的或者既往鉴定不合格的参保人员,目前病情变化已经达到了本年度特殊慢性病鉴定标准的,本次可申报所患特殊慢性病(严重精神障碍疾病除外)的相应病种。
  (四)大血管支架植入术后病种是指在实施手术一年内需要服用抗凝药物的参保人员,可随时到讷河市中医医院申报鉴定,鉴定次月享受慢性病待遇,待遇期为12个月。
  (五)原门诊慢性病病种“大器官移植术后”纳入门诊特殊治疗病种,待遇标准和鉴定方式不变。
  (六)大血管搭桥术后病种是指在实施手术后一年内仍需要服用抗凝药物的参保人员,可随时到讷河市中医医院申报鉴定,鉴定次月享受慢性病待遇,待遇期为12个月。
  (七)儿童白血病(14周岁以下)、各种恶性肿瘤病种是指在患病后需服用药物治疗的参保人员,如果参保人员是在本年度鉴定工作结束后确诊患病或待遇终止后病情变化的,可随时到讷河市中医医院申报鉴定,鉴定次月享受慢性病待遇。
  (八)尿毒症透析病种是指在患病后需实施血液(腹膜)透析的参保人员,可随时到讷河市中医医院申报鉴定,鉴定次月享受慢性病待遇。
  (九)既往享受原新农合慢性病待遇参保人员,可以重新选择申报城乡居民特殊慢性病对应疾病病种或更改疾病病种,按本年度规定申报和鉴定,所申报疾病病种鉴定合格后,自新待遇享受起始月,原新农合慢性病待遇将不再继续享受。
  (十)严重精神障碍疾病患者是指通过卫健委相关部门认定并录入“国家严重精神障碍患者信息收集分析系统”的严重精神障碍患者,每年度末,以疾控中心提供的患者名单为准。不需要通过指定医院申报和鉴定,即可在下一年度初享受待遇。
  (十一)精神系统疾病病种是针对患有精神分裂症、脑器质性精神障碍、癫痫性精神障碍、强迫性神经症四个类型的精神系统疾病给予相应慢性病待遇,可随时到讷河市仁康精神病医院申报鉴定,鉴定次月享受慢性病待遇。已享受原严重精神障碍疾病慢性病待遇的参保人员,如果属于上述四个类型精神系统疾病,可到讷河市仁康精神病医院申报和鉴定,鉴定合格的,可在下一年度享受此慢性病相应待遇,原严重精神障碍性疾病慢性病待遇同时取消。未鉴定合格的,可继续享受原慢性病病种待遇。
  六、申报地点和鉴定时间
  (一)申报地点
  本次申报和鉴定慢性病工作由讷河市中医医院(精神系统疾病由讷河市仁康医院)承办,参保人员需在规定的时限内到指定医院申报鉴定。中医院联系电话:0452-3384511;仁康精神病医院联系电话:0452-3331678。
  (二)申报和鉴定时间
  本次慢性病申报开始时间为2020年9月14日,申报截止时间为2020年10月23日(法定工作时间),参保人员需严格按照规定时段,持身份证、医保卡或社会保障卡(一卡通)原件和复印件及相应证明疾病所需材料(详见附件2)到指定医院进行申报登记,如超过申报鉴定时限,视为自动放弃,医院将不再受理。鉴定时间根据申报材料情况另行通知。
  由于病情的原因致使卧床不起,不能到指定医疗机构参加鉴定的参保人员,在规定时段到讷河市中医医院进行申报(只限脑血管病后遗症病种),参保人员应详细填写《申请表》(附件3)在讷河市人民政府网站(网址http://www.nehe.gov.cn)下载,医疗机构将组织工作人员到患者家中进行鉴定,在鉴定过程中,如认定参保人员病情不符合卧床条件,将取消本次鉴定资格。
  (三)长期居住异地人员鉴定方式
  长期居住异地人员,可指定居住地医疗机构进行申报,并在讷河市人民政府网站(网址http://www.nehe.gov.cn)下载我市的鉴定标准和认定申请书提供给现居住地的三级医疗机构,由当地三级医疗机构依据鉴定标准做相应检查,出具鉴定结果,并由鉴定医疗机构的医保科签字盖章后,将检查和鉴定结果原件在规定时段内邮寄至参保地代办人(单位或家属),由代办人到申报医疗机构予以复核,并将复核后的结果录入计算机系统。
  七、上述二十三种疾病的鉴定标准依据《讷河市2020年下半年度城乡居民医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准》(附件1)执行,请各参保人员根据自身疾病的实际情况,本着自愿的原则申报一种疾病鉴定。如果更改疾病病种,新病种享受待遇同时停止原病种相应待遇。
  八、如果在一个医保年度内,所发生医疗费用累计金额(含自付费用)超出年度最高医保支付限额时,慢性病门诊待遇也将同时终止使用,待新年度起始后可继续享受待遇。
  九、本年度慢性病鉴定有关事宜也可到指定医院咨询,并填写《申请表》和《认定申请书》。由于申报人未按规定填写《申请表》和《认定申请书》,未提供申报材料或提供材料不全导致无法进行鉴定从而影响了鉴定结果,责任由个人承担。
  十、申报慢性病的参保人员应详细填写《申请表》(附件3)和《认定申请书》(附件4),填表时需注意以下事项:
  (一)上述两份表格需到讷河市人民政府网站(网址http://www.nehe.gov.cn)下载并自行打印或到指定医院领取。
  (二)项目填写要齐全,医保卡号或社会保障卡号必须填写齐全。
  (三)申报人员同时患有两种或两种以上慢性病的,本次只鉴定一种,参保人员可根据自己的实际情况,自行选择一种疾病进行申报。
  (四)本次鉴定目的是确定参保人员所患慢性病是否需门诊治疗,并非疾病的诊治行为,故所有检查项目不向鉴定人员反馈结果,也不为鉴定人员提供治疗方案。所申报的材料由市医保经办中心会同有关部门予以存档留查,不再返还本人,如参保人员需要留存原始检查材料,请上交复印件。
  十一、鉴定结果领取及待遇享受时间
  年度集中鉴定慢性病病种鉴定结果及待遇享受时间由医院通知患者,随时鉴定病种享受待遇起始时间为鉴定后次月5日。讷河市中医医院联系电话:0452-3384511;讷河市仁康精神病医院联系电话:0452-3331678。
  十二、为了满足本次鉴定的咨询服务需求,除通过阅读文件,或到讷河市人民政府网站(网址http://www.nehe.gov.cn)或微信“美丽讷河”、“讷河市医保局”公众号查询外,参保人员也可向鉴定医院进行咨询(咨询电话同前),参保人员可在法定工作日工作时间内咨询23种慢性病鉴定的相关问题。
  十三、此文件执行过程中,国家、省、市政府及有关部门下发有关特殊慢性病政策的文件时,如果本文件没有体现,可遵照上级文件精神执行。
 
  附件:1.讷河市2020年下半年度城乡居民医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准
  2.讷河市2020年下半年度城乡居民医疗保险申报门诊特殊慢性病所需材料
  3.门诊特殊慢性病病种待遇认定申请表
  4.门诊特殊慢性病病种待遇认定申请承诺书
  5.讷河市城乡居民医疗保险门诊特殊慢性病鉴定须知
  6.讷河市城乡居民医疗保险门诊特殊慢性病鉴定流程
 
 
 
  讷河市医疗保障局                                                   
  2020年9月12日                                                    

附件1 讷河市2020年下半年城镇职工门诊特殊慢性病鉴定通知.docx 下载